ASOCIACIÓN DE FAMILIARES Y ENFERMOS DE FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
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La inscripción como socio es gratuita. Si lo deseas puedes colaborar con una aportación voluntaria en:

CC: La Caixa 2100-1455-15-0200185407

NOTA: Si realizas una aportación económica, por favor, haz constar tu nombre y apellidos en la misma.

Para inscribirte puedes cumplimentar el formulario online aquí disponible, o descargarte dicho formulario en formato PDF aquí, rellenarlo y enviarlo firmado :

  • Por correo electrónico: inscripciones.afefpi@gmail.com
  • Por correo postal: AFEFPI C/ Tablas de Daimiel nº 2, local 7 CP 28924 ALCORCON (MADRID) España

NOTA: Antes de cumplimentar el formulario, lee atentamente todo el documento.

 

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

Nombre

Apellidos:

Dirección

Localidad

 

Provincia

Teléfono de contacto

 

Email

Nacionalidad

 

País de residencia

Además de asociarme, aporto la cuota anual de socio (voluntaria) de € (sugerencia) mediante transferencia a la cuenta de la asociación número 2100/1455/15/0200185407 de La Caixa; IBAN ES77
(Por favor, no olvide indicar su nombre y apellidos)

Quedo informado del hecho de que la asociación sólo admite como miembros a los familiares y enfermos de Fibrosis Pulmonar, requisito que cumplo.

Acepto que las convocatorias para la asamblea de socios (ordinaria o extraordinaria) me sean comunicadas a través de mi correo electrónico (arriba indicado), publicación en la web de la asociación o cualquier otro medio que la asociación determine.

Por favor, indíquenos si:

Desea que le demos de alta en el grupo privado de Facebook

(En caso afirmativo recibirá la invitación al grupo al correo electrónico arriba indicado)

Desea recibir en su correo electrónico la “Newletter” de AFEFPI

(*) La cumplimentación de los datos del presente formulario es voluntaria y el fin de su recogida es gestionar la inscripción como miembro de la asociación, remitir comunicaciones, convocatorias e informaciones de su interés, gestionar los cobros y domiciliaciones (si las hay), siendo el destinatario de los citados datos y responsable de su tratamiento la Asociación de Familiares y Enfermos de FPI y Fibrosis Pulmonar Familiar (AFEFPI) cuya dirección es C/Tablas de Daimiel nº 2, local 7, 28924 Alcorcón (Madrid). Los datos podrán ser cedidos a los profesionales que presten los servicios que ofrece la asociación.

Al cumplimentar el presente cuestionario, otorgo mi consentimiento para el envío de comunicaciones por correo electrónico y para que los datos obtenidos en el mismo sean incluidos en un fichero automatizado para su posterior tratamiento con los fines arriba indicados y cedidos a la entidad arriba indicada para los fines reseñados.

Así mismo, si, voluntariamente, decidiese comunicar a la asociación datos médicos relativos a mi enfermedad por la presente autorizo a que dichos datos puedan ser incorporados a un fichero cuya finalidad es recoger datos estadísticos de la Fibrosis Pulmonar Idiopática, y gestionar los servicios que ofrece la asociación a sus miembros, siendo el destinatario de los citados datos y responsable de su tratamiento la asociación.

Igualmente quedo informado de la posibilidad de ejercer mi derecho de acceso, rectificar y oposición sobre los datos que figuren en el citado fichero. Los anteriores derechos pueden ser ejercidos en la dirección arriba indicada.

 

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AFEFPI
Declarada de utilidad pública.

Número de registro nacional: 591046.
Información: afefpi@gmail.com
Inscripciones: inscripciones.afefpi@gmail.com
Tel: 633949399
Horario: L-V de 18h30 a 20h30.



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